TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DU TDAH

Principes du traitement pharmacologique

Treize considérations dans le choix du traitement pharmacologique du TDAH

¦ l’âge et variations individuelles
¦ la durée des effets
¦ la rapidité d’action du médicament
¦ les sous-types du TDAH
¦ le profil des symptômes comorbides
¦ les troubles psychiatriques comorbides
¦ les antécédents de traitements pharmacologiques
¦ les attitudes face à l’utilisation de médicaments
¦ le coût des médicaments
¦ les problèmes médicaux et autres médicaments
¦ les aspects associés similaires aux effets secondaires des médicaments
¦ la combinaison de stimulants avec d’autres médicaments
¦ l’attitude du médecin face aux médicaments pour le TDAH.

1. L’âge et variations individuelles

Tous les médicaments pour le TDAH peuvent être utilisés pour tous les groupes d'âge et sont maintenant approuvés au Canada pour le traitement du TDAH chez l'enfant, l'adolescent et l'adulte. Le traitement pharmacologique du TDAH chez l’enfant avant l'âge de six ans, si cliniquement nécessaire, devrait être initié et supervisé par un spécialiste. Il n'y a pas d'âge maximum limite pour traiter le TDAH si l'état de santé général du patient le permet. Il est conseillé aux femmes en âge de procréer qui prennent des médicaments pour le TDAH de discuter avec leur médecin si elles envisagent une grossesse, car les effets des médicaments pour le TDAH sur le foetus et sur le bébé pendant l'allaitement ne sont pas encore connus. Des variations individuelles existent. Par exemple la dose efficace n'est pasé troitement liée à l'âge, le poids ou la sévérité des symptômes. Ceci peut expliquer les différences observées dans la réponse au traitement et la grande variabilité dans les posologies nécessaires pour obtenir un effet thérapeutique.
Les médicaments ne fonctionnent pas aussi bien pour tous les patients: pour certains, les résultats sont excellents, pour d'autres, ils sont significatifs sans être énormes, tandis que pour d'autres, les résultats seront beaucoup plus modestes. Pour environ 20% des patients, les médicaments actuellement disponibles ne sont pas très efficaces malgré l’essai de différents médicaments. Attention: Les médecins ne devraient pas surévaluer l'efficacité des médicaments. Par ailleurs, certains patients peuvent éprouver des difficultés à avaler des pilules. Bien que l’enseignement puisse aider à corriger ceci, il est intéressant d’en tenir compte car certains médicaments peuvent être saupoudrés sur des aliments mous ou dilués dans de l'eau.

2. La durée des effets

Le type de tâches cognitives et la période de la journée où l’individu doit les effectuer varie au fil des ans. Le traitement pharmacologique pourra être ajusté pour répondre aux demandes cognitives croissantes ou pour couvrir de plus longues périodes selon les atteintes fonctionnelles. Pendant l'enfance, il peut être choisi de ne traiter que pendant les heures d’école mais cependant une plus longue durée pourrait améliorer le fonctionnement à la maison, tandis qu’à l'âge adulte, un traitement soutenu pendant le jour et le soir peut être nécessaire. De même, un patient peut avoir besoin d’un traitement individualisé et ajustable, voire variable, sur une base quotidienne. Ces aspects peuvent être particulièrement critiques pour des tâches telles que la conduite automobile alors que la période de risque maximal pour les jeunes conducteurs est souvent le soir et le week-end.

3. La rapidité d’action du médicament

Lorsque la situation clinique nécessite un traitement urgent, les psychostimulants sont les médicaments de choix. Toutefois, le TDAH est un trouble chronique où les approches de traitement à long terme sont essentielles. Pour les patients atteints de TDAH en général, le TDAH est souvent perçu comme une situation d'urgence en soi dès qu'il est identifié, et la perception est que plus le traitement est rapide, mieux c’est. Toutefois, étant donné les taux
importants de faible adhésion au traitement au cours d’une année, il est également vrai que les avantages à long terme sont plus susceptibles de survenir et de se maintenir une fois que les situations urgentes telles que l'abus ou l'expulsion de l'école sont sous contrôle. L'objectif ultime est d’obtenir une réduction des symptômes, réduire l’impact fonctionnel et améliorer ainsi la qualité de vie sur une base continue. Il faut donc aussi favoriser l’adhésion au
traitement à long terme en tenant compte, entre autres, du confort du patient.

4. Les sous-types du TDAH

Les principaux symptômes du TDAH (qui déterminent également les sous-types) comprennent l'inattention, l'impulsivité et l'hyperactivité motrice. Ces trois types de symptômes sont associés à diverses atteintes fonctionnelles.
Par exemple, les problèmes d'attention demeurent souvent présents et entraînent un impact tout au long de la vie, affectant le fonctionnement académique mais aussi et organisationnel. L'hyperactivité peut diminuer à l'adolescence, mais se transforme en sensation d’agitation, l’individu reste à la recherche de stimuli et rapporte un inconfort d'être toujours «sur la brèche». Cela peut se poursuivre pendant une grande période même à l'âge adulte. Lorsqu’un adulte atteint de TDAH présente des symptômes d'inattention, l’histoire rapportée peut être une persistance d’un tableau d’inattention depuis l’enfance ou une progression de l’enfance à l'âge adulte d’un tableau mixte vers une prédominance de symptômes d’inattention seulement ou encore une persistance de l’hyperactivité en plus. Il est important de comprendre la transformation des symptômes cliniques, car ceci peut influencer l'ajustement des posologies et l'apparition d'anxiété et d'autres effets secondaires. Tous les médicaments pour le TDAH améliorent l'inattention.

5. Le profil des symptômes comorbides

Le Comité des LDC propose d’utiliser un inventaire basé sur les symptômes afin d'aider le médecin à déterminer les traitements possibles en fonction de ceux-ci. En présence de comorbidité, le fait de prioriser le symptôme-clé le plus handicapant oriente le choix du traitement pharmacologique et élargit les options de médicaments considérés. Par
exemple, même si l'agression peut être un symptôme dans la plupart des troubles comorbides dont souffre le patient, le fait de cibler cette problématique comme priorité l’identifie comme la source principale d’impact fonctionnel.

6. Les troubles psychiatriques comorbides

En présence d’un trouble comorbide avec le TDAH, il est généralement conseillé que le traitement prioritaire soit celui de trouble le plus grave au moment de l’évaluation DC . Diverses stratégies sont utilisées pour déterminer la séquence des traitements, y compris la certitude du diagnostic, les préférences du patient, l’identification du trouble primaire, cibler le trouble le plus handicapant ou, dans certains cas, quel est le trouble le plus susceptible de répondre au traitement DC . Toutefois, les troubles de l'humeur comme la dépression majeure et les troubles bipolaires de même que l’abus de substance/toxicomanie doivent être identifiés et traités comme prioritaires, avant le TDAH DC . Par ailleurs, les symptômes résiduels peuvent nécessiter des traitements supplémentaires. Dans les cas de polypharmacothérapie, il est important de rechercher les possibles interactions médicamenteuses afin de s'assurer qu'il n'y a pas de risque pour le patient. Il n'est pas rare que les patients avec un «TDAH complexe» prennent plus d'un médicament.

7a. Les antécédents de traitements pharmacologiques

Dans 65% à 75% des cas, les patients vont avoir une réponse clinique positive à un médicament approuvé pour le TDAH dès le premier essai210. Les patients qui ne répondent pas à un stimulant peuvent répondre à un autre (par exemple méthylphénidate vs amphétamine), mais pour certains, aucun médicament actuellement disponible ne sera efficace. Il existe aussi la même variabilité pour l’apparition d’effets secondaires: certains vont mieux tolérer un type de médicament comparativement à un autre. Ce phénomène peut concerner des effets secondaires comme la perte d'appétit, les difficultés de sommeil, les céphalées et les tics. Le pourcentage de résultats positifs au traitement augmente avec le nombre d’essais avec différents produits. Ainsi, devant un manque d'amélioration ou des effets secondaires importants, il est important de considérer l’essai avec un autre médicament pour le TDAH. Si un patient répond bien à un médicament, il est fortement conseillé de le maintenir et que le patient n’essaie pas d’autre médicament «pour voir s'il y répond mieux».

7b. Les antécédents pharmacologiques familiaux

Avant de commencer le traitement, il est préférable d’obtenir les antécédents pharmacologiques familiaux afin de découvrir s’il y a eu des expériences positives ou négatives avec un médicament spécifique. Bien qu'il n'existe pas de données scientifiques bien démontrées sur ces aspects, il est probable que la réponse positive à un traitement spécifique par un membre de la famille pourrait augmenter les attentes positives pour ce traitement alors que le contraire sera également vrai.

8. Les attitudes face à l’utilisation de médicaments

Tous les patients et leur famille ont besoin de recevoir de l’information et d’être «éduqués» sur le TDAH et les options de traitement. Le choix des médicaments devrait suivre les principes du consentement éclairé. Le site web www. totallyadd.com (en anglais seulement) offre de l’information sur le consentement éclairé. La réaction émotionnelle« d’être contre le traitement pharmacologique du TDAH» est souvent biaisée et basée sur un manque d’information ou une mauvaise information au sujet des effets secondaires de même que le sentiment de culpabilité d'avoir «causé» le problème en étant de «mauvais» parents. Également, le patient peut avoir une attente irréaliste d'amélioration suiteà la prise de médicaments, le tout pouvant entraîner de la déception. Il est important pour les familles d‘avoir accès à des sources d’information fiables et valides tout en pouvant obtenir de l’aide via des groupes de soutien. Les traitements pharmacologiques visent à améliorer le fonctionnement du patient dans les sphères de vie touchées par le TDAH. Par ailleurs, il est préférable de ne pas prescrire des stimulants à courte action à des enfants dont les parents seraientà risque de mal utiliser le traitement en prenant eux-mêmes ceux-ci de façon inappropriée (par exemple risque d’abus chez les toxicomanes). Les patients doivent aussi être informés des risques reliés à la prise de médicaments prescrits pour un autre et de ne pas «partager leur médicament» avec leurs amis (risque de diversion pour usage non médical).

9. Le coût des médicaments au canada

Tout patient devrait avoir accès au meilleur traitement possible. Malheureusement, certains médicaments sont hors de portée financière pour plusieurs patients sans assurance maladie complémentaire. Certains médicaments peuventê tre remboursés par des programmes d'accès spécial, mais l'accès est souvent limité par la lourde démarche de documentation requise et par le temps limité pendant lequel l’autorisation est donnée pour l’essai thérapeutique.
La plupart des médicaments sont couverts par les compagnies d’assurance privées. Cependant, il arrive quelquefois que des patients doivent prendre des médicaments génériques qui pourraient avoir un effet thérapeutique différent du produit original et être moins efficaces dans certains cas. La CADDRA continue de militer auprès des instances
décisionnelles pour la résolution de ce problème.

10. Les problèmes médicaux et autres médicaments

Il est important pour le médecin de faire un évaluation médicale complète, y compris un examen physique avant de prescrire un médicament. Les lignes directrices de la CADDRA fournissent des outils qui peuvent guider le médecin. De nombreuses conditions imitent le TDAH (par exemple les troubles de la thyroïde, les troubles auditifs et de la vue).
Il est important que les médecins soient au courant de tout risque médical que pourrait avoir le patient pouvant affecter le choix du traitement (par exemple problèmes de pression artérielle, interactions médicamenteuses, risque cardiovasculaire). En cas de doute, il est recommandé de demander une consultation auprès d’un spécialiste.

11. Les aspects associés similaires aux effets secondaires des médicaments

Tous les médicaments peuvent provoquer des effets indésirables. La plupart des effets secondaires vont généralement s’améliorer au cours des deux ou trois semaines d'utilisation continue. Une des raisons les plus courantes pour le non-respect du traitement est lié à un manque de sensibilisation ou un manque de compréhension des médecins face aux effets secondaires ou à la réticence des patients d’expliquer leur malaise. Certaines conditions préexistantes, comme les tics, les troubles du sommeil, un très faible poids, des céphalées, des problèmes gastro-intestinaux ou la dysphorie, peuvent être aggravées par les médicaments pour le TDAH (bien que certains de ces symptômes pourraient aussi être améliorés par les médicaments du TDAH). Les patients devraient être informés sur la façon d’évaluer si 58 Version: Janvier 2011. Voir www.caddra.ca pour les dernières mises à jour
la dose qu’ils recoivent est adéquate. Si ceux-ci ressentent des symptômes tels que se sentir survolté, trop irritable ou trop sérieux pendant la période où la médication est active, il est probable que la dose soit trop élevée ou que ce médicament ne soit pas le bon pour le patient. Si ce type de symptômes se présentent à la fin de l’effet de la médication ou s’ils se sentent mal dans leur peau à cette période de fin d’effet, il est possible que ce phénomène soit un effet rebond alors que la médication perd son effet trop rapidement (effet «crash»). Une meilleure compréhension du profil des effets secondaires de chaque médicament, permet d’ établir quel est le médicament le plus approprié pour cet individu (traitement individualisé).

12. La combinaison de stimulants avec d’autres médicaments

Si un médecin estime qu'un deuxième médicament est nécessaire, il est suggéré de choisir un médicament pour le TDAH qui est reconnu sécuritaire en combinaison avec l’autre médicament. Par exemple, dans le choix d'un médicament pour le TDAH chez un patient présentant un trouble d'anxiété sévère, un psychostimulant peutê tre combiné avec un antidépresseur (à noter: il existe certaines limites à l'atomoxétine). Si une combinaison
médicamenteuse est nécessaire dans le cas de jeunes enfants, il est recommandé de consulter un spécialiste.

13. L’attitude du médecin face aux médicaments pour le TDAH

Les informations sur le TDAH sont en rapide évolution (c.-à-d. la compréhension de la comorbidité, le TDAH chez l'adulte, les traitements pharmacologiques, les bases biologiques, etc). Il est impératif que les médecins recherchent des sources fiables d'information et continuent à améliorer leurs compétences cliniques. Les Lignes directrices de la
CADDRA, son site web et ses mises à jour en formation continue (conférence annuelle) ont été conçues pour exposer rapidement les médecins aux dernières avancées en matière d'évaluation et de traitement du TDAH pour les patientsà toutes les périodes de leur vie. Les personnes atteintes de TDAH aujourd'hui sont souvent autant informées quantà leurs conditions de santé que leurs médecins, et les médecins doivent être à l'aise avec cette réalité. Ce degré de confort peut être atteint par une attitude ouverte, l'expérience et l’accès à de la formation continue de qualité.

Le tableau des traitements pharmacologiques du TDAH (fourni dans le livret des LDC et en ligne) est disponible en deux formats, l’un adapté pour le Canada et l’autre, pour le Québec. La mise à jour la plus récente est affichée sur le site CADDRA (www.caddra.ca).

Les médecins peuvent utiliser cet outil lors de discussions avec les patients et leur famille concernant les options de traitements pharmacologiques. Ces tableaux ont été développés par l'équipe de formation médicale continue de l'Université Laval à Québec, en collaboration avec le comité d'organisation de la conférence sur les traitements pharmacologiques du TDAH en avril 2007.

Points spécifiques quant au choix du traitement pharmacologique et la surveillance

É TAPE 1
Rétroaction et attentes
Le patient doit être bien informé en utilisant les principes du consentement éclairé lors des discussions concernant la médication.

É TAPE 2
Points spécifiques pour la sélection des médicaments: Considérations
Une des principales philosophies de la CADDRA est que chaque patient est unique et d’utiliser les conseils pratiques en se guidant selon les “Treize considérations dans le choix du traitement pharmacologique”.

Conseil pratique: Voici quelques questions pratiques qui guident le début du processus de sélection:

a) Le médicament est-il recommandé pour votre groupe d’âge? De façon générale, le premier choix devrait être un médicament pour le TDAH qui est approuvé dans ce groupe d’âge par Santé Canada. Tous les médicaments pour le TDAH sont maintenant officiellement approuvés par Santé Canada pour le traitement des enfants, adolescents et adultes.

b) Quelle difficulté avez-vous et à quel moment de la journée? Est-ce surtout pendant le travail, les réunions, les examens ou est-ce durant des loisirs, pendant que vous conduisez, lors de la routine matinale, etc?
S'assurer que le patient est sous médication durant la période appropriée. Il est donc nécessaire de bien comprendre et répondre à ses besoins individuels.

c) Quels médicaments préférez-vous? Avez-vous déjà pris des médicaments ou entendu parler de quelque chose qui oriente votre choix sur le produit que vous aimeriez essayer? Les patients répondent mieux aux médicaments auxquels ils croient fortement. Ceci implique également que les patients doivent être informés et devraientê tre partenaires dans les décisions concernant leur traitement.

d) Est-ce qu’un membre de la famille prend un médicament pour le TDAH? Si oui, alors envisager d'essayer en premier le même médicament. (À noter: Il n'existe cependant aucune preuve en ce moment d’une réponse« familiale» de type pharmacogénétique)

e) Avez-vous des assurances (publiques ou privées) ou allez-vous payer vous-même les médicaments? La plupart des médicaments actuels sont coûteux, de sorte qu'il devrait y avoir une discussion ouverte concernant les régimes d’assurance du gouvernement, l’assurance privée, le paiement par le patient, les plans de financements et d'avantages sociaux limités.

f) Avez-vous de la difficulté à avaler les pilules? Si oui, alors cela limite le choix de médicaments (certains produits peuvent être saupoudrés sur la nourriture ou dilués dans l’eau), mais la personne pourrait tout de même essayer d’apprendre à avaler un comprimé.

g) Nécessitez-vous un traitement urgent? Si oui, alors votre premier choix sera probablement un stimulant en raison de sa rapidité d'intervention. Toutefois, le traitement du TDAH est un projet à long terme. Il est important de prévenir le patient que, même s’il peut y avoir des problèmes urgents, il faut éviter de tomber dans le piège de l’illusion d’une correction rapide des problèmes associés.

h) Est-ce que le patient souffre de troubles comorbides qui vont nécessiter des interventions plus complexes? Si oui, il faut initier en premier le traitement pour le TDAH puis voir les symptômes résiduels qui nécessiteront un traitement ultérieur. Anticiper les problèmes d'interactions médicamenteuses. Si le patient a des pensées suicidaires ou d'homicide, il va de soi que celles-ci doivent être traitées en priorité.

É TAPE 3
Surveillance

¦ Établir un calendrier de rencontres et un mode de communication avec le patient et ses parents
¦ Il est utile d'établir une mesure objective à l’intérieur du domaine du patient. Par exemple, l'enseignant peut vouloir observer une période de 5 minutes de tâche ou comportement. Un adolescent peut cibler sa capacité à maintenir l'attention lors de ses tâches plus difficiles. Un adulte peut choisir comme objectif spécifique une situation complexe qui doit changer, comme sa production horaire au travail. Les échelles d'observation permettent de quantifier les changements suite à un traitement spécifique, en particulier à l'école et à la maison. Le formulaire CADDRA du médecin pour le suivi du TDAH et l’Inventaire des symptômes du TDAH peuvent être utilisés pour quantifier les changements
¦ Au cours de la phase de titration, un contact hebdomadaire avec le patient est recommandé, soit par téléphone, courriel, fax ou rendez-vous. Cependant, le patient devrait être vu tous les 3-4 semaines pour une révision des doses de médicaments au cours de la période de titration, de même que sa santé physique, les effets secondaires, le fonctionnement familial, son bien-être et celui de sa famille, la mise en place de stratégies de gestion et les thérapies comportementales et autres, selon les besoins identifiés.

É TAPE 4
Titration
¦ La dose initiale recommandée et le plan d’augmentation de la dose ne sont qu’un guide
¦ Commencer à faible dose et augmenter lentement, mais continuer à ajuster la dose jusqu'à ce que les objectifs de traitement ciblés aient été atteints. Certaines stratégies alternatives de titrage moins souvent effectuées peuventê tre de tenter alternativement deux doses différentes du médicament et puis choisir la dose qui donne le meilleur effet clinique avec le moins d'effets secondaires (comme la stratégie de MTA). Une autre alternative est un essai
contrôlé avec un placebo et avec des doses différentes chaque semaine suivi de l'évaluation des effets et la comparaison de ceux-ci. Une telle stratégie exige la coopération et l'expertise technique du pharmacien. Quel que soit le schéma de titration, le traitement optimal est celui qui permet d’obtenir la réduction des symptômes et une amélioration dans le fonctionnement général. Parfois, les effets secondaires limitent la titration de la dose . Les doses maximum proposées en utilisation «hors indication» sont conformes aux normes créées par l’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

¦ Il est utile d’informer à l’avance le patient que l'effet maximal peut se produire dès la première semaine et qu’un effet plateau peut se produire au cours des trois semaines suivantes. Parfois, les patients interprètent cela comme étant une tolérance au médicament et demandent une dose plus élevée. En fait, si le patient améliore son fonctionnement lors de la période plateau, il est fort possible qu’il soit à sa dose optimisée.

É TAPE 5
Gestion des effets secondaires
1. Lors de l’enseignement auprès des patients sur les médicaments, il est important de fournir une vue réaliste et préciser la réponse variables et très individuelle aux traitements quant aux profils de risque/bénéfices, allant de ceux qui ne peuvent tolérer ou bénéficier des médicaments jusqu’à ceux qui ont une rémission complète, sans effets secondaires.
2. Bien que les évidences basées sur des données probantes nous permettent de fournir à nos patients beaucoup d’informations concernant la médication et les options de traitement, il est important de rappeler aux patients et aux parents que tous les individus sont uniques et peuvent nécessiter des doses qui sont plus petites ou plus grandes que celles qui sont habituellement recommandées. Il est important de souligner que «l’essai» de médicaments n'est pas une décision finale et définitive d’utiliser ce produit «pour toujours» et que l’essai d’un traitement est une expérience qui comporte peu de risques à court terme et qui peut être interrompu à tout moment.
3. Les patients qui répondent bien aux stimulants, mais dont le médicament est limité par des effets secondaires, devraient être traités selon les techniques décrites ci-dessous ou changés de traitement pharmacologique afin de minimiser ce problème particulier.
4. Les patients qui ne répondent pas aux médicaments et qui n’obtiennent que peu d'avantages, mais qui n'ont pas d'effets secondaires majeurs, peuvent quand même bénéficier de l’essai de stratégies non pharmacologiques.
5. Si le patient ne répond pas à l'un des médicaments de première ligne, des stratégies d'augmentation ou l'utilisation« hors indication» de médicaments tels que le bupropion, la clonidine, la guanfacine, le modafinil ou l’imipramine peuvent être utiles, mais une demande de consultation vers un spécialiste devrait être faite. Le traitement du TDAH est un domaine en évolution rapide et il est possible d’envisager le développement d’options thérapeutiques
additionnelles avec de nouveaux médicaments ayant des profils d’efficacité et de tolérabilité différents.
6. Si un changement de médicament est jugé nécessaire, le moment optimal pour changer de médicament sera, quand c’est possible, pendant de longues vacances ou pendant l'été pour éviter les effets secondaires possibles qui peuvent nuire au rendement scolaire ou au travail dans le court terme. Cependant, l'urgence de la situation peut parfois impliquer un changement plus immédiat en dehors de ces périodes.
7. Si une période de «congé» ou de réduction de dose de médicament est jugée nécessaire pour minimiser les effets secondaires sur la croissance de l’enfant, elle devrait être faite durant de longues vacances, l'été ou au cours d’un long week-end pour minimiser l'impact sur le rendement scolaire. Cliniquement, on observe que le fait d’interrompre le médicament à chaque fin de semaine peut faire augmenter les effets secondaires, alors que le fait de prendre ses médicaments quotidiennement aidera à développer une tolérance à l'égard des effets secondaires. Certains médicaments (par exemple l'atomoxétine, le bupropion et l’imipramine) doivent être pris en permanence pour maintenir l'effet clinique.